İkinci trimesterde belirti vermeksizin ilerleyen servikal kısalma, preterm doğum ve gebelik kaybının en sık gözden kaçan nedenlerinden biridir. Servikal yetmezlik tanısı hâlâ büyük ölçüde klinik öyküye dayanır; ancak transvajinal ultrason (TVU), risk katmanlamasını köklü biçimde değiştirmiştir.
Tanı Kriterleri: Öykü mi, Ultrason mu?
Klasik tanım, ağrısız servikal dilatasyon ile ortaya çıkan 2. trimester kayıpları üzerine kuruluydu. Günümüz pratiğinde ACOG (2022) ve FIGO ortak belgesi, TVU ile ölçülen servikal uzunluğu (CL) merkeze almaktadır. 24. gebelik haftasından önce CL ≤25 mm saptanması, müdahale eşiğini tetikler. İzole kısa serviks ile geçirilmiş preterm doğum birlikte değerlendirildiğinde risk profili belirginleşir.
Risk Faktörleri: Kim İzlenmeli?
- ≥1 adet açıklanamayan 2. trimester gebelik kaybı
- Önceki gebelikte 34. haftadan önce preterm eylem
- Konizasyon veya LEEP/LLETZ ile servikste 10 mm’den fazla doku kaybı
- Uterin anomali (tek boynuzlu uterus, didelfis)
- İkiz ya da daha yüksek çoğul gebelik
TVU Protokolü: Nasıl ve Ne Zaman?
Yüksek riskli olgularda 14-16. haftadan itibaren her 2 haftada bir TVU önerilir. Ölçüm, mesane boşaltıldıktan sonra, probun fundus basıncı uygulamadan yerleştirilmesiyle yapılmalıdır. Funnel (huni) formasyonu (U veya V şekli), CL değerinden bağımsız ek bir uyarı bulgusudur.
Progesteron: Kime, Hangi Yolla?
Tekil gebelikte, önceden preterm doğum öyküsü olmaksızın CL ≤25 mm saptananlarda vajinal mikronize progesteron (200 mg/gün) 36. haftaya dek kullanım, preterm doğum riskini yaklaşık %45 azaltmaktadır (OPPTIMUM 2021 çalışması tartışmayı yeniden alevlendirmiş olsa da ACOG kullanımı desteklemeye devam etmektedir). 17-OHPC enjeksiyonunun bu grupta etkinliği tartışmalıdır; rutin önerilmez.
Serklaj: Endikasyon ve Teknik Seçimi
Üç farklı serklaj endikasyonu klinisyenleri sıklıkla karıştırır:
- Öykü tabanlı (elektif): ≥3 açıklanamayan 2. trimester kaybı; 12-14. haftada, servikal dilatasyon başlamadan uygulanır.
- Ultrason tabanlı: Öykü pozitif + CL <25 mm; 16-24. haftada McDonald veya Shirodkar tekniği.
- Fizik muayene tabanlı (acil/kurtarıcı): Gözle görülen dilatasyon veya membran prolapsusu; başarı oranı düşüktür ama 48 saat yatak istirahati + amniyosentez (enfeksiyon/kromozom dışlama) sonrası değerlendirilebilir.
Transvajinal mi, Transabdominal mi?
Serviks anatomisinin yetersiz olduğu olgularda (önceki serklaj başarısızlığı, servikal amputasyon öyküsü) transabdominal serklaj (TAS), laparoskopik ya da açık yöntemle gebelik öncesinde veya 10-12. haftada uygulanabilir. TAS’ın doğum şeklini sezaryene zorladığı ve geri alınamaz olduğu unutulmamalıdır.
Taburculuk Sonrası İzlem ve Hasta Eğitimi
Serklaj uygulanan hastalar, kontraksiyonlarda artış, kanama, akıntı değişikliği veya ateş durumunda gecikme olmaksızın başvurmaları konusunda bilgilendirilmelidir. Rutin TVU izlemi serklaj sonrası endikasyon tartışmalı olsa da konservatif ekipler 2-4 haftada bir kontrolü tercih eder. Serklajın 36-37. haftada elektif alınması, olası spontan eylemden önce gereksiz servikal travmayı önler. Hekim takibini aksatmamak bu sürecin en kritik bileşenidir.